پوشش بیمه ای درمان
يكي از انواع پوششهاي بيمه‌اي، بيمه بيماري (درماني) است. باتوجه به اينكه بشر همواره در معرض خطر انواع‌مختلف بيماريها بوده است، ناچار براي بهبودي و معالجه متقبل هزينه‌هاي سنگين پزشكي، دارو و اعمال جراحي ونيز مخارج بيمارستان مي‌شود.
به منظور كمك به مردم در چنين مواردي، شركت هاي بيمه طرح هاي گوناگون بيمه‌هاي بيماري را ارائه مي‌كنند. همچنين در اغلب كشورها كاركنان دولت و يا واحدهاي صنعتي و توليدي از طرح هاي‌بيمه‌هاي بيماري جمعي استفاده مي‌كنند.
در حال حاضر بيمه بيماري يكي از رشته‌هاي مهم بيمه در كشورهاي جهان شمرده مي‌شود. اين نوع بيمه در كشورايران به صورت گروهي عرضه مي‌گردد.
مواردي كه تحت پوشش بيمه درماني قرار مي‌گيرد
بيماري در قراردادهاي بيمه درمان بدين صورت تعريف مي‌شود كه بيماري عبارت است از هرگونه عارضه‌جسمي و تغيير نامساعد و اختلال در اعمال عادي و طبيعي اعضا و جهاز هاي مختلف بدن كه از سوي مراجع پزشكي قابل تشخيص بوده و ارتباطي با اعمال ارادي بيمه شده نداشته باشد.
بنابراين تعهدات بيمه‌گر عبارت است از جبران كليه هزينه‌هاي درماني و بيمارستاني هريك از بيمه شدگان كه‌براساس شرايط قرارداد و با رعايت فرانشيز توافق شده قابل پرداخت است.
به طوركلي تعهدات بيمه‌گر شامل هزينه‌هاي ويزيت پزشك، جراحي، پانسمان، انواع آزمايشهاي پزشكي، مخارج بيهوشي، هزينه‌هاي اتاق عمل و جابجايي به بيمارستان، هزينه‌هاي دارو، دندانپزشكي، دندان مصنوعي، زايمان و هرچيز ديگري است كه بيمه‌گر براساس شرايط قرارداد خود را ملزم به پرداخت آن كرده‌است.
موارد خارج از تعهد بيمه‌گر (استثنائات)
پرداخت هزينه هاي زير خارج از شمول تعهدات بيمه‌گر است.
كليه هزينه هاي اعمال جراحي كه به منظور زيبايي و يا رفع و كاهش عيب و نواقص طبيعي و مادرزادي پرداخت‌شود.
كليه هزينه هاي معالجات مربوط به عقيم شدن.
كليه هزينه هاي مربوط به سقط جنين، جز در مواردي كه طبق مقررات و قوانين موضوعه برحسب ضرورت انجام‌شده باشد.
كليه هزينه‌هاي پزشكي مربوط به چك آپ، مگر بنا به ضرورت و تشخيص صريح پزشك معالج.
كليه هزينه‌هاي پزشكي مربوط به بيماريهاي رواني (بجز هزينه‌هاي مربوط به معالجات اعصاب)
كليه هزينه‌هاي درماني ناشي از جنگ، شورش، آشوب، اغتشاش و بلوا.
كليه هزينه‌هاي ناشي از حادثه
كليه هزينه‌هاي تهيه شكم‌بند، جوراب واريس، اعضاي مصنوعي براي جبران نواقص مادرزادي.
كليه هزينه‌هاي درماني كه طبق نظر افراد غيرمجاز به مداخله در امور پزشكي انجام شده باشد، مانند هزينه‌هاي‌شكسته‌بندي و غيره.
توضيح آنكه، با موافقت بيمه‌گر و پرداخت حق بيمه اضافي، هم مي‌توان بعضي از موارد خارج از تعهد را تحت پوشش درآورد و هم ميزان تعهدات بيمه‌گر را افزايش داد.
بیمه تکمیلی :
تغییر سبک زندگی افراد و عدم تحرک کافی باعث تهدید سلامت افراد جامعه شده است هرچند که پیشرفت های خیره کننده علم پزشکی امیدواری های فراوانی را برای بشر فراهم کرده است اما دریافت خدمات پزشکی همراه با هزینه های سرسام آوری است که اغلب تعادل مالی افراد را به چالش میکشد .
بیمه تکمیلی بیمه ایران راهی مناسب برای مدیریت هزینه های ناگهانی ناشی از بیماری است . بیمه تکمیلی هزینه های ناشی از بیماری و حوادث افراد را پرداخت میکند . از ویژگی های بیمه تکمیلی بیمه ایران به موارد زیر میتوان اشاره کرد :
1- انعطاف در انتخاب خدمات بیمه با توجه به بودجه پیش بینی شده
2- دریافت خدمات از مراکز درمانی طرف قرارداد بدون نیاز به معرفینامه و فقط با ارایه کارت ملی بصورت شبانه روزی از طریق سیستم سدا
3- گستردگی فراوان مراکز درمانی طرف قرارداد در سراسر کشور
4- پرداخت هزینه های درمانی انجام شده در مراکز غیر طرف قرارداد حداکثر ظرف 5 روز کاری
5- امکان پرداخت اقساط حق بیمه
موضوع بیمه نامه تکمیلی:
جبران بخشی از هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری ، حادثه و سایر پوششهای اضافی درمانی بیمه شدگان است که در تعهد بیمه گر پایه ( تامین اجتماعی ، خدمات درمانی و …) نیست با بیمه تکمیلی در تعهد بیمه گر قرار میگیرد.
تعریف حادثه : هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده اتفاق افتاده و منجر به جرح ، نقص عضو ، از کارافتادگی و یا فوت بیمه شده گردد .
تعریف بیماری : هرگونه عارضه جسمی و اختلال در اعمال طبیعی و جهاز مختلف بدن طبق تشخیص پزشک است .
گروه بیمه شدگان : کارکنان رسمی ، پیمانی ، یا قراردادی بیمه گذار و اعضای خانواده ایشان که بیمه گذار آنها را به عنوان اعضای گروه معرفی نموده است و حداقل پنجاه در صد آنها باید همزمان تحت پوشش بیمه قرار گیرند .
اعضای خانواده : شامل همسر ، فرزندان ، پدر ، مادر و افراد تحت تکفل بیمه شدگان است
هزینه های درمانی قابل پرداخت در بیمه تکمیلی :
الف : پوششهای اصلی بیمه تکمیلی
1- جبران هزینه های بستری ، جراحی ، شیمی درمانی ، رادیوتراپی ، آنژیوگرافی قلب ، گامانایف ، انواع سنگ شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و DAY CARE
2- هزینه همراه افراد زیر 7 سال و بالاتر از 70 سال در بیمارستانها
3- هزینه آمبولانس و سایر فوریت های پزشکی مشروط به بستری شدن بیمه شده در مراکز درمانی و یا نقل و انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی – درمانی طبق دستور پزشک معالج
ب : پوشش های فرعی بیمه تکمیلی
1-افزایش سقف تعهدات برای اعمال جراحی مربوط به سرطان ، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع ( به استثناء دیسک ستون فقرات ) گامانایف ، قلب ، پیوند ریه ، پیوند کبد ، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان
2-هزینه های زایمان اعم از طبیعی و سزارین
3-هزینه های مربوط به درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط IUI – ZIFT – GIFT IVF – میکرو اینجکشن
4- سونوگرافی ، مامو گرافی ، انواع اسکن ، انواع آندوسکپی ، ام آر آی ، اکو کاردیو گرافی ، استرس اکو ، دانسیتو متری
5-تست ورزش ، تست آلرژِی ، تست تنفسی (اسپیرو متری – PFT ) ، نوار عضله (EMG) ، نوار عصب (NCV ) ، نوار مغز (EEG ) ، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستو گرام ) شنوایی سنجی ، بینایی سنجی ، هولترمانیتورینگ قلب ، آنپیوگرافی چشم
6-جبران هزینه های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش های تشخیص پزشکی ،پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی ، انواع رادیوگرافی ، نوارقلب ، فیزیوتراپی
7-جبران هزینه های ویزیت ، دارو ( بر اساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفا مازاد بر سهم بیمه گر اول ) و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری
8-جبران هزینه های دندان پزشکی ( بر اساس تعرفه سندیکای بیمه گران کشور )
9-جبران هزینه های مربوط به خرید عینک طبی و لنز تماس طبی
10-جبران هزینه های مربوط به خرید سمعک
11-جبران هزینه های جراحی مربوط به رفع عیوب انکساری چشم در مواردیکه به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر درجه نزدیک بینی ، دوربینی ، آستیگماتیک یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم 3 دیوپتر یا بیشتر باشد
12-جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی و دررفتگی ، گچ گیری ، ختنه ،بخیه ، کرایوتراپی ، اکسیزیون ، لیپوم ، بیوپسی ، تخلیه کیست و لیزر درمانی
13-جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن ( صرفا برای گروههای بالای 1000 نفر )
14-هزینه تهیه اوروتز که بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر مورد نیاز باشد
15-هزینه تشخیص بیماری ها و ناهنجاری های جنین (منوط به داشتن پوشش زایمان )
هزینه های درمانی غیر قابل پرداخت در بیمه تکمیلی:
هزینه این موارد از شمول تعهدات بیمه گر خارج است
1-اعمال جراحی که به منظور زیبایی انجام شود مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد
2-عیوب مادرزادی مگر داینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد
3-سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج
4-ترک اعتیاد
5-خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه شده
6-حوادث طبیعی مانند سیل ، زلزله و آتشفشان
7-جنگ ، شورش ، بلوا ، اعتصاب ، قیام ،آشوب ، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تایید مقامات ذیصلاح
8-فعل و انفعالات هسته ای
9-هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر
10-هزینه همراه بیماران بین 7 تا 70 سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر
11-جنون
12-جراحی لثه
13-لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند مگر به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر
14-جراحی فک مگر آنکه به علت وجود تومور ویا وقوع حادثه تحت پوشش باشد
15-هزینه های مربوط به معلولیت ذهنی و از کارافتادگی کلی
16-رفع عیوب انکساری چشم در مواردیکه به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر درجه نزدیک بینی ، دوربینی ، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات ) کمتر از سه دیوپتر باشد
17-کلیه هزینه های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است
تبصره : موارد استثنای مندرج در بندهای 6-7-9-10-12-14 با پرداخت حق بیمه اضافی و موافقت بیمه گر قابل بیمه شدن است
فرانشیز در بیمه تکمیلی : فرانشیز این بیمه نامه 30% میباشد اما با پرداخت حق بیمه بیشتر کاهش فرانشیز تا 10% امکان پذیر است .
| دانلود شرایط عمومی بیمه درمان |
منبع: بیمه مرکزی